Referenznummer:

Datum:

Absender:

Name des Antragstellers:

Anschrift:

Rechtsträgerkennung (falls vorhanden):

(Kontaktdaten der Person, die beim Antragsteller als Ansprechpartner benannt wurde)

Vollständiger Name:

Tel.:

E-Mail:

Empfänger:

Mitgliedstaat:

Zuständige Behörde:

Anschrift:

(Kontaktdaten der Stelle, die bei der zuständigen Behörde als Kontaktstelle benannt wurde)

Anschrift:

Tel.:

E-Mail:

Sehr geehrte(r) [Anrede einfügen],

Gemäß Artikel 2 der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1110 der Kommission (1) übermitteln wie Ihnen hiermit die Angaben zu den Mitgliedern des Leitungsorgans.

— Person, die beim Antragsteller für die Antragserstellung zuständig ist:

Vollständiger Name:

Stellung/Position:

Tel.:

E-Mail:

Datum:

Unterschrift:

— Liste der Mitglieder des Leitungsorgans:

Mitglied 1

Vollständiger Name

Geburtsdatum und -ort

Persönliche nationale Identifikationsnummer oder Ähnliches

Privatadresse

Kontaktdaten (Telefonnummer und E-Mail-Adresse)

Position

Dem Antrag ist ein Lebenslauf beigefügt: Ja/nein

Berufliche und sonstige einschlägige Erfahrung

Bildungs- und Berufsabschluss

Strafregisterauszug (als Anlage beigefügt) ODER Selbsterklärung über den guten Leumund sowie Ermächtigung der zuständigen Behörde zur Einholung von Erkundigungen gemäß Artikel 4 Buchstabe d der Delegierten Verordnung (EU) 2017/571 der Kommission (2)

Selbsterklärung über den guten Leumund sowie Ermächtigung der zuständigen Behörde zur Einholung von Erkundigungen gemäß Artikel 4 Buchstabe e der Delegierten Verordnung (EU) 2017/571

Zeit, die die Person mindestens für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben beim Datenbereitstellungsdienst aufwenden wird (ungefähre Angabe)

Offenlegung aller Interessenkonflikte, die bei der Wahrnehmung der Aufgaben bestehen oder auftreten können, sowie eine Erläuterung, wie diese geregelt werden

Zusätzliche Angaben gemäß Artikel 63 Absatz 3 der Richtlinie 2014/65/EU des Europäischen Parlaments und des Rates (3), die für die Beurteilung der Frage relevant sind, ob das Mitglied ausreichend gut beleumundet ist, ausreichende Kenntnisse, Fähigkeiten und Erfahrungen besitzt und der Wahrnehmung seiner Aufgaben ausreichend Zeit widmet

Mitglied des Leitungsorgans seit

Machen Sie Ihre Angaben bitte hier, erläutern Sie, wie Sie die Angaben liefern werden oder verweisen Sie gegebenenfalls auf Anlagen, die diese Angaben enthalten.

Mitglied [n]

Vollständiger Name

Geburtsdatum und -ort

Persönliche nationale Identifikationsnummer oder Ähnliches

Privatadresse

Kontaktdaten (Telefonnummer und E-Mail-Adresse)

Position

Dem Antrag ist ein Lebenslauf beigefügt: Ja/nein

Berufliche und sonstige einschlägige Erfahrung

Bildungs- und Berufsabschluss

Strafregisterauszug (als Anlage beigefügt) ODER Selbsterklärung über den guten Leumund sowie Ermächtigung der zuständigen Behörde zur Einholung von Erkundigungen gemäß Artikel 4 Buchstabe d der Delegierten Verordnung (EU) 2017/571

Selbsterklärung über den guten Leumund sowie Ermächtigung der zuständigen Behörde zur Einholung von Erkundigungen gemäß Artikel 4 Buchstabe e der Delegierten Verordnung (EU) 2017/571

Zeit, die die Person mindestens für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben beim Datenbereitstellungsdienst aufwenden wird (ungefähre Angabe)

Offenlegung aller Interessenkonflikte, die bei der Wahrnehmung der Aufgaben bestehen oder auftreten können, sowie eine Erläuterung, wie diese geregelt werden

Zusätzliche Angaben gemäß Artikel 63 Absatz 3 der Richtlinie 2014/65/EU, die für die Beurteilung der Frage relevant sind, ob das Mitglied ausreichend gut beleumundet ist, ausreichende Kenntnisse, Fähigkeiten und Erfahrungen besitzt und der Wahrnehmung seiner Aufgaben ausreichend Zeit widmet.

Mitglied des Leitungsorgans seit

Anmerkungen:

(1) Durchführungsverordnung (EU) 2017/1110 der Kommission vom 22. Juni 2017 zur Festlegung technischer Durchführungsstandards für die Standardformulare, Muster und Verfahren für die Zulassung von Datenbereitstellungsdiensten und die damit zusammenhängenden Mitteilungen gemäß der Richtlinie 2014/65/EU des Europäischen Parlaments und des Rates über Märkte für Finanzinstrumente (ABl. L 162 vom 23.6.2017, S. 3).

(2) Delegierte Verordnung (EU) 2017/571 der Kommission vom 2. Juni 2016 zur Ergänzung der Richtlinie 2014/65/EU des Europäischen Parlaments und des Rates durch technische Regulierungsstandards für die Zulassung, die organisatorischen Anforderungen und die Veröffentlichung von Geschäften für Datenbereitstellungsdienste (ABl. L 187 vom 31.3.2017, S. 126).

(3) Richtlinie 2014/65/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 15. Mai 2014 über Märkte für Finanzinstrumente sowie zur Änderung der Richtlinien 2002/92/EG und 2011/61/EU (ABl. L 173 vom 12.6.2014, S. 349).