ANHANG IV
Standardformblatt für den Austausch von Informationen im Zusammenhang mit Anträgen auf Nutzung eines Europäischen Passes, die von E-Geld-Instituten, die Vertreiber in Anspruch nehmen, gestellt werden
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1) |
Herkunftsmitgliedstaat |
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2) |
Aufnahmemitgliedstaat, in dem E-Geld-Dienste erbracht werden sollen |
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3) |
Name der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats |
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4) |
Eingangsdatum des vollständigen und richtigen Antrags des E-Geld-Instituts bei der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats |
TT/MM/JJ |
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5) |
Art des Antrags |
☐ Erstantrag ☐ Änderung des letzten Antrags ☐ Zusätzliche Vertreiber ☐ Abmeldung eines Vertreibers |
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6) |
Art des Antrags (Bewertung durch die zuständige Behörde des Herkunftsmitgliedstaats) |
☐ Niederlassungsrecht ☐ Ausübung des freien Dienstleistungsverkehrs, auf der Grundlage der folgenden Bedingungen: … … … |
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7) |
Name des E-Geld-Instituts |
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8) |
Anschrift des Hauptsitzes des E-Geld-Instituts |
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9) |
Identifikationscode des E-Geld-Instituts im Format des Herkunftsmitgliedstaats nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend) |
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10) |
Rechtsträgerkennung (LEI) des E-Geld-Instituts (falls verfügbar) |
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11) |
Zulassungsnummer des E-Geld-Instituts im Herkunftsmitgliedstaat (falls zutreffend) |
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12) |
Ansprechpartner des E-Geld-Instituts |
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13) |
E-Mail-Adresse des Ansprechpartners des E-Geld-Instituts |
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14) |
Telefonnummer des Ansprechpartners des E-Geld-Instituts |
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15) |
Angaben zum Vertreiber:
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16) |
Vom Vertreiber zu erbringende E-Geld-Dienste |
☐ Vertrieb ☐ Rücktausch von E-Geld |
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17) |
Beschreibung der internen Kontrollmechanismen, die das E-Geld-Institut/der Vertreiber anwenden, um die Anforderungen zur Verhinderung der Geldwäsche und der Terrorismusfinanzierung nach Maßgabe der Richtlinie (EU) 2015/849 zu erfüllen |
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18) |
Im Falle einer Auslagerung betrieblicher Aufgaben von E-Geld-Diensten:
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