ANHANG III
Standardformblatt für den Austausch von Informationen im Zusammenhang mit Anträgen auf Nutzung eines Europäischen Passes, die von Zahlungsinstituten und E-Geld-Instituten, die Agenten in Anspruch nehmen, gestellt werden
1) |
Herkunftsmitgliedstaat |
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2) |
Aufnahmemitgliedstaat, in dem der Agent Zahlungsdienste erbringen soll |
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3) |
Name der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats |
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4) |
Eingangsdatum des vollständigen und richtigen Antrags des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts bei der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats |
TT/MM/JJ |
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5) |
Art des Antrags |
☐ Erstantrag ☐ Änderung des letzten Antrags ☐ Zusätzliche Agenten ☐ Abmeldung von Agenten |
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6) |
Art des Antrags (Bewertung durch die zuständige Behörde des Herkunftsmitgliedstaats) |
☐ Niederlassungsrecht ☐ Ausübung des freien Dienstleistungsverkehrs, auf der Grundlage der folgenden Bedingungen: … … … |
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7) |
Art des Instituts |
☐ Zahlungsinstitut ☐ E-Geld-Institut |
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8) |
Name des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts |
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9) |
Anschrift des Hauptsitzes des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts |
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10) |
Identifikationscode des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts im Format des Herkunftsmitgliedstaats nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend) |
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11) |
Rechtsträgerkennung (LEI) des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts (falls verfügbar) |
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12) |
Zulassungsnummer des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts im Herkunftsmitgliedstaat (falls zutreffend) |
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13) |
Ansprechpartner des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts |
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14) |
E-Mail-Adresse des Ansprechpartners des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts |
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15) |
Telefonnummer des Ansprechpartners des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts |
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16) |
Angaben zum Agenten:
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17) |
Bei Niederlassungsfreiheit zentrale Kontaktstelle, falls eine solche bereits benannt und/oder von den Behörden des Aufnahmemitgliedstaats im Einklang mit Artikel 29 Absatz 4 der Richtlinie (EU) 2015/2366 angefordert wurde:
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18) |
Vom Agenten zu erbringende Zahlungsdienste |
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19) |
Beschreibung der internen Kontrollmechanismen, die das Zahlungsinstitut/das E-Geld-Institut/der Agent anwenden, um die Anforderungen zur Verhinderung der Geldwäsche und der Terrorismusfinanzierung nach Maßgabe der Richtlinie (EU) 2015/849 zu erfüllen |
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20) |
Namen und Kontaktangaben der Geschäftsleiter und der für die Geschäftsführung verantwortlichen Personen des Agenten |
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21) |
Für Agenten und andere Zahlungsdienstleister Kriterien, die sicherstellen sollen, dass die Geschäftsleiter und die für die Geschäftsführung verantwortlichen Personen des Agenten, der für die Erbringung von Zahlungsdiensten in Anspruch genommen werden soll, zuverlässig und fachlich geeignet sind |
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22) |
Im Falle einer Auslagerung betrieblicher Aufgaben von Zahlungsdiensten/E-Geld-Diensten:
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